Explainer: हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम कंपनी ने रिजेक्ट कर दिया? जानिए क्यों खारिज होता है आवेदन, यहां है आपके हर परेशानी का समाधान!

How to Appeal for Rejected Health Insurance Claim: ज़्यादातर लोग हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी इसलिए खरीदते हैं ताकि मेडिकल इमरजेंसी के दौरान उन्हें फाइनेंशियल सिक्योरिटी और मन की शांति मिल सके. लेकिन, किसी स्ट्रेसफुल मेडिकल प्रोसीजर से गुज़रने या बीमारी से ठीक होने के बाद, आप बिल्कुल नहीं चाहेंगे कि आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो जाए. दुर्भाग्य से अगर क्लेम प्रोसेस में कोई गलती होती है तो ऐसा हो सकता है. लेकिन क्या आप जानते हैं कि आप इस फैसले के खिलाफ अपील कर सकते हैं और अपने इंश्योरर से रिजेक्शन के बाद भी क्लेम अप्रूव करने के लिए कह सकते हैं? आइये देखते हैं एक्सपर्ट्स क्या बताते हैं…

अगर आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो जाए तो फॉलो करने वाले स्टेप्स

आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट होने के बाद भी, आप अपने हेल्थ इंश्योरर से इस पर दोबारा विचार करने के लिए कह सकते हैं. ऐसा करने के लिए, आपको उन्हें यकीन दिलाना होगा कि आपका क्लेम 100% असली है। सबसे पहले, आपको यह पता लगाना होगा कि यह क्यों रिजेक्ट हुआ, और फिर आप इन स्टेप्स को फॉलो करके आगे बढ़ सकते हैं:

स्टेप 1: समझें कि आपका क्लेम क्यों रिजेक्ट हुआ

सबसे पहले आपको यह पता लगाना चाहिए कि आपका क्लेम क्यों रिजेक्ट हुआ, क्योंकि कारण जानने के बाद ही आप उसे ठीक करने की कोशिश कर सकते हैं. इंश्योरर बिल या डॉक्यूमेंट्स में गड़बड़ी के कारण क्लेम रिजेक्ट कर सकते हैं, इसलिए अपने सबमिट किए गए क्लेम फॉर्म में किसी भी गलती या आपके द्वारा सबमिट किए गए डॉक्यूमेंट्स में किसी भी गलती की जांच करें. एक और कारण यह हो सकता है कि इंश्योरर को आपके हॉस्पिटलाइज़ेशन के बाद के खर्च अनुचित लगे हों. हालांकि, अगर कारण यह था कि आपने अपनी वेटिंग पीरियड पूरी नहीं की थी, या आपकी पॉलिसी लैप्स हो गई थी, तो समझ लें कि आपका क्लेम एलिजिबल नहीं होगा.

स्टेप 2: अपने इंश्योरर, TPA, और हॉस्पिटल से संपर्क करें

अगर आपको लगता है कि आपके पास रिजेक्ट हुए क्लेम के लिए दोबारा अप्लाई करने का आधार है, तो आपको अपने इंश्योरर और थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) से संपर्क करके उन्हें क्लेम दोबारा खोलने के बारे में बताना होगा. आप कॉल या ईमेल के ज़रिए क्लेम विवाद को चुनौती दे सकते हैं. अपने कम्युनिकेशन के सबूत के लिए लिखित ईमेल भेजने का सुझाव दिया जाता है. हॉस्पिटल से संपर्क करना और पूछताछ के लिए डिटेल्स बताना भी ज़रूरी है.

स्टेप 3: सही डॉक्यूमेंटेशन, डेटा, या सबूत इकट्ठा करें

आपके क्लेम के रिजेक्ट होने के कारण के आधार पर, आपको कुछ जानकारी ठीक करने की ज़रूरत हो सकती है: अगर कारण गायब या गलत डॉक्यूमेंट्स थे, तो ज़रूरी डॉक्यूमेंट्स सही डिटेल्स और वेरिफिकेशन के साथ देकर इसे ठीक करें. अगर आपके क्लेम फॉर्म में कोई गलती थी, जैसे कि आपका नाम और पॉलिसी नंबर, तो उन्हें ध्यान से रिव्यू करें और उन्हें ठीक करवाएं. अगर आपका क्लेम इसलिए रिजेक्ट कर दिया गया है क्योंकि आपकी इंश्योरेंस कंपनी को हॉस्पिटलाइज़ेशन या मेडिकल प्रोसीजर गैर-ज़रूरी लगा, तो आप अपने इलाज करने वाले डॉक्टर का एक लेटर या हॉस्पिटलाइज़ेशन का सुझाव देने वाला प्रिस्क्रिप्शन, साथ ही हॉस्पिटलाइज़ेशन से पहले की कोई भी डायग्नोस्टिक रिपोर्ट, अपनी इंश्योरेंस कंपनी या TPA को यह समझाने के लिए सबमिट कर सकते हैं कि इलाज और हॉस्पिटल में रहना क्यों ज़रूरी था. आप अपने केस को फिर से खुलवाने और अपने क्लेम फॉर्म और डॉक्यूमेंट्स को ठीक करवाने के लिए इंश्योरेंस कंपनी के किसी रिप्रेजेंटेटिव से संपर्क कर सकते हैं, या अपने TPA रिप्रेजेंटेटिव से मदद ले सकते हैं.

स्टेप 4: क्लेम फिर से सबमिट करें

एक बार जब आप अपने क्लेम को सपोर्ट करने के लिए सभी डॉक्यूमेंट्स, फैक्ट्स और कोई भी अतिरिक्त जानकारी इकट्ठा कर लेते हैं, तो आपको चाहिए, अपनी इंश्योरेंस कंपनी और TPA को एक फॉर्मल लेटर लिखें  जिसमें यह बताया गया हो कि आपका क्लेम क्यों सही और वैलिड है, साथ ही सही पॉलिसी नंबर और क्लेम डिटेल्स भी बताएं. यह लेटर सभी संबंधित डॉक्यूमेंट्स के साथ अपनी इंश्योरेंस कंपनी को भेजें, जिसमें क्लेम को साबित करने के लिए एक लाइसेंस्ड डॉक्टर का मेडिकल नोट भी शामिल हो.
याद रखें कि आप क्लेम वेरिफिकेशन के लिए एक से ज़्यादा अपील फाइल कर सकते हैं. अगर आपको 30 दिनों के अंदर अपने हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी से कोई जवाब नहीं मिलता है, तो स्टेप 5 पर जाएं.

स्टेप 5: अगर ज़रूरी हो तो नज़दीकी ओम्बड्समैन के ऑफिस से संपर्क करें

अगर आप अपनी इंश्योरेंस कंपनी द्वारा दिए गए समाधान से असंतुष्ट हैं, तो आप अपनी हेल्थ इंश्योरेंस कंपनी से जवाब मिलने के 30 दिनों के अंदर नज़दीकी ओम्बड्समैन के ऑफिस से संपर्क कर सकते हैं.

ओम्बड्समैन एक मीडिएटर के रूप में काम करेगा और इंश्योरेंस कंपनी के फैसले के खिलाफ आपकी अपील के बारे में एक सिफारिश करेगा.

स्टेप 6: कंज्यूमर कोर्ट में केस फाइल करें

ज़्यादा गंभीर मामलों में, अगर आप ओम्बड्समैन के फैसले से भी असंतुष्ट हैं, तो आखिरी उपाय के तौर पर, आप कंज्यूमर कोर्ट में केस फाइल कर सकते हैं। हालांकि, ध्यान रखें कि इसके लिए लीगल मदद की ज़रूरत हो सकती है, जो आपके मेडिकल बिलों से ज़्यादा महंगा और समय लेने वाला हो सकता है.

आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम क्यों रिजेक्ट हो सकता है?

हेल्थ इंश्यरेंस होना ज़रूरी है, लेकिन यह जानना भी ज़रूरी है कि इसके साथ कुछ नियम और शर्तें होती हैं. इसलिए, कई ऐसे कारण हो सकते हैं जिनसे हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट हो सकता है, जो इस प्रकार हैं:

क्लेम फ़ॉर्म या पॉलिसी डॉक्यूमेंट में गलत जानकारी है – अगर आपने क्लेम फ़ॉर्म में गलत जानकारी दी है (जैसे मरीज़ का नाम, डॉक्टर का नाम, या स्वास्थ्य की स्थिति) या अगर आपने अपने पॉलिसी डॉक्यूमेंट से कोई जानकारी छोड़ दी है (जैसे पहले से मौजूद कोई मेडिकल स्थिति), तो आपका क्लेम रिजेक्ट हो सकता है.

पॉलिसी एक्सक्लूज़न को नज़रअंदाज़ करना – सभी इंश्योरेंस पॉलिसियों में कुछ एक्सक्लूज़न होते हैं जहाँ कुछ खास बीमारियाँ या इलाज पॉलिसी के तहत कवर नहीं होते हैं. इनमें एडवेंचर स्पोर्ट्स से जुड़ी चोटें, कॉस्मेटिक प्रोसीजर, या वैकल्पिक इलाज शामिल हो सकते हैं. इसलिए, अगर आप इन स्थितियों के लिए क्लेम करते हैं, तो इसे रिजेक्ट कर दिया जाएगा.

वेटिंग पीरियड के दौरान क्लेम करना – कुछ पहले से मौजूद स्थितियों या इलाज के लिए एक वेटिंग पीरियड होता है और आप इस वेटिंग पीरियड के खत्म होने से पहले ऐसी स्थितियों से संबंधित क्लेम नहीं कर सकते.

गलत डॉक्यूमेंट जमा किए गए हैं – अगर आपने बिना रिव्यू किए अपने क्लेम के लिए गलत डॉक्यूमेंट (मेडिकल रिपोर्ट, हॉस्पिटल बिल, डिस्चार्ज समरी, और प्रिस्क्रिप्शन सहित) जमा किए हैं, तो इससे क्लेम रिजेक्ट हो सकता है.

क्लेम फ़ाइल करने की डेडलाइन पार हो गई है – इंश्योरेंस कंपनियाँ आपको क्लेम फ़ाइल करने के लिए एक निश्चित समय देंगी, आमतौर पर डिस्चार्ज की तारीख से 60 से 90 दिन. अगर आप इस डेडलाइन को पार कर जाते हैं, तो आपका क्लेम रिजेक्ट हो सकता है.

आपने पहले ही इंश्योर्ड राशि का इस्तेमाल कर लिया है;- आमतौर पर, आपकी पॉलिसी में एक निश्चित इंश्योर्ड राशि होती है, और साल भर में किए गए पिछले क्लेम में इसका इस्तेमाल होने के बाद, कुछ इंश्योरेंस कंपनियाँ नए क्लेम को रिजेक्ट कर देंगी.

पॉलिसी एक्सपायर हो गई है;- अगर आप समय पर अपनी पॉलिसी रिन्यू करना भूल गए हैं, और यह एक्सपायर हो गई है, तो आपके द्वारा फ़ाइल किए गए कोई भी क्लेम रिजेक्ट कर दिए जाएँगे. भले ही यह पॉलिसी रिन्यूअल के ग्रेस पीरियड के दौरान हुआ हो, क्लेम स्वीकार नहीं किया जा सकता है।

आप अपने हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम को रिजेक्ट होने से कैसे रोक सकते हैं?

जैसा कि कहा जाता है, “इलाज से बेहतर रोकथाम है. इसलिए यह जानना ज़रूरी है कि आप यह सुनिश्चित करने के लिए क्या कदम उठा सकते हैं कि आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम रिजेक्ट न हो.

लगातार कवरेज सुनिश्चित करने के लिए अपने हेल्थ इंश्योरेंस प्रीमियम का भुगतान करने में देरी न करें. पॉलिसी डॉक्यूमेंट को ध्यान से पढ़ना याद रखें और नियमों और शर्तों, एक्सक्लूज़न, डिडक्टिबल और को-पेमेंट पर ध्यान दें. सुनिश्चित करें कि आपके सभी डॉक्यूमेंट पर आपका नाम और पता जैसी सभी जानकारी एक जैसी हो.

हॉस्पिटलाइज़ेशन के समय सभी ज़रूरी डॉक्यूमेंट और ज़रूरी सबूत, जैसे मेडिकल बिल और डॉक्टर के प्रिस्क्रिप्शन, इकट्ठा करें. पक्का करें कि आप क्लेम रिक्वेस्ट डेडलाइन के अंदर सबमिट करें, जो आमतौर पर हॉस्पिटलाइज़ेशन की तारीख से 30-90 दिन होती है. सभी मेडिकल रिकॉर्ड और डॉक्यूमेंट थर्ड-पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर (TPA) को भेजें, और हॉस्पिटलाइज़ेशन के बाद के खर्चों के मामले में, यह हॉस्पिटलाइज़ेशन के 90 दिनों के अंदर किया जाना चाहिए.

भविष्य में रेफरेंस के लिए TPA को क्लेम फॉर्म के साथ सबमिट किए गए सभी डॉक्यूमेंट की कॉपी हमेशा अपने पास रखें. इंश्योरेंस क्लेम फॉर्म सबमिट करने से पहले उसे दोबारा चेक करें ताकि यह पक्का हो सके कि उसमें सभी सही जानकारी है. अगर आपसे कोई गलती हो जाती है और आपको इसे दोबारा भरना पड़े, तो आप कई फॉर्म अपने पास रख सकते हैं.

अगर आप हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम फाइल करते हैं और वह रिजेक्ट हो जाता है, तो यह बहुत स्ट्रेसफुल समय हो सकता है. इसलिए, यह जानना अच्छा है कि अगर आपका क्लेम रिजेक्ट हो जाता है तो आप कौन से उपाय अपना सकते हैं. हालांकि, इन उपायों को अपनाने के बजाय रिजेक्शन से बचने की कोशिश करना हमेशा बेहतर होता है.

कोशिश करें कि आप अपने इंश्योरर को अपना क्लेम रिजेक्ट करने का कोई कारण न दें, और अपनी हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी को हमेशा समय पर रिन्यू करें ताकि यह एक्टिव रहे, और आप किसी भी मेडिकल इमरजेंसी के दौरान क्लेम फाइल कर सकें.